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相談者 氏名＊ 姓 　名
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被害者 氏名＊ 姓 　名
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生年月日＊
性別
年齢＊ 事故当時 歳 ／ 現在 歳
事故当時の職業 （選択してください）
その他の方：どのような職業・業種か簡単にご説明ください。
事故内容 発生日＊
（例：平成15/1/15）
発生場所＊
被害者
加害者
障害の内容 受傷名（診断名）＊
症状固定日
（例：平成16/10/1）
後遺障害の内容
後遺障害の等級
その他 相手方任意保険会社名＊

加害者無保険の場合は、無保険と必ず記載してください。
争点 ご相談内容
（複数回答で結構です。□にチェックを入れてください）
 休業損害 後遺障害等級 逸失利益 慰謝料 過失割合 その他
ご相談内容 上記「争点」でチェックされたもの等について

（例：後遺障害慰謝料の適正金額について）
資料の有無 お手許にある資料（写しでも可）にチェックを入れてください。
 交通事故証明書 事故状況報告書 実況見分調書 刑事裁判記録 診断書 後遺障害診断書 後遺障害等級認定票 相手方保険会社が提示した損害計算書
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