相談の時期

相談の時期は事故直後がベストです。

後遺障害の認定が出てから初めて弁護士に相談したのでは

1. 警察任せにしていた結果、事故現場の押さえ方が不十分で、過失割合などで加害者に対抗できる主張が出来なかったり、
2. 医師任せにしていた結果、必要な時期に必要な訴えが記録されたカルテや医療検査がされていないことから、その後遺障害が交通事故に因って発症したことが証明出来なかった

等で泣き寝入りを強いられる結果になることが少なくありません。

交通事故被害に精通している弁護士であれば、杜撰な交通事故捜査の実態や手抜きと欺瞞に満ちあふれた今日の臨床の実態についてこれまでの体験例を踏まえた詳細な説明を受け、事故現場の押さえ方、警察の事情聴取での注意事項、治療期間中の注意事項や主治医との付き合い方、必要な検査事項につき的確なアドバイスを受けることが期待でき、場合によっては専門医の紹介を受けることも出来ます。このようにして、出来る限りの万全の態勢をしておくことにより、適正な後遺障害の認定を受ける確率がぐんと上がることが期待出来ます。
相談だけなら、通常３０分で５０００円です。将来、大きな賠償金を失うことによって大きな悔いを残す結果になることを思えば、それほど高い金額ではありません。

依頼の時期

依頼の時期は、自賠責保険の後遺障害等級認定後ではなく、医師が後遺障害診断書を作成する前がベストです。

1. 医師は多忙であるうえ、丁寧な後遺障害診断書の作成は費用対効果に乏しい（←各種の検査をまめに行って丁寧な後遺障害診断書を作成するには通常、1時間以上要しますが、５０００円程度の診療報酬しか請求出来ない）という事情があること、
2. 医師は、通常、治すことに興味はあっても、治せなかった後遺障害には関心がないこと
3. 被害者の賠償請求は、医師の職務とは無関係であること、
4. そもそも徒手による神経学的検査の手技が未熟であって、自信がもてない医師が少なくないこと、
5. まともな後遺障害診断書の書き方知らない医師が少なくないこと（←実際、医師向けに後遺障害診断書作成の手引き書が市販されています）

その他の理由から、必要かつ十分な後遺障害診断書を作成してくれる医師は極端少数派です。

自賠責保険は、その必要な事項が十分に記載されていない乏しい情報に基づき「記載のないものは症状も他覚所見もない」ものとして後遺障害の等級認定をせざるを得ないシステムになっていますから、いきおいその後遺障害の認定も、交通事故被害者からすれば不十分なものとならざるを得ません。

そこで、交通外傷に精通している弁護士に、後遺障害診断書作成前に依頼頼しておけば、主治医に対して、書面審査の自賠責保険の認定システムを十分に説明し、必要な具体的検査メニューを記載した依頼書を作成して交付することにより、手抜きの後遺障害診断書が作成されることを回避し、自賠責保険からも不十分な後遺障害の等級認定を受ける危険も避けることが出来るようになるです。

鉄則1

鉄則2

鉄則3

鉄則4

鉄則5

鉄則6

鉄則7

はじめに

裁判所が、後遺障害の認定ついて重視しているのは、事故態様（受傷機転）と自賠責保険の後遺障害の等級認定です。従って、それらの証拠が必要かつ十分に揃っているときは、被害者は泣き寝入りすることなく、適正な賠償を得ることが出来ることになります。

ところが、今日の交通警察の事故捜査の実態、臨床の実態、自賠責保険の後遺障害等級の認定システム、裁判所の認定実務の傾向を見た場合、被害者が適正な賠償を得ることは容易ではありません。警察任せ、医師任せ、保険会社任せ、弁護士任せにしていたのでは、ほぼ確実に泣き寝入りを強いられるか、少なくとも納得のゆく賠償は得られないと考えられます。

そこで、以下、被害者が適正な賠償を得るためには、どのような点に留意し、どのように自助努力して証拠を収集しておけばよいのか、について解説したいと思います。

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鉄則１

鉄則２

鉄則３

鉄則４

鉄則５

鉄則６

鉄則７

鉄則８

鉄則９

鉄則１０

序

当事務所が、ホームページで高次脳機能障害で泣き寝入りしない１０の鉄則を掲載してから早いもので５年以上が経過しました。その間、各種の勉強会等で得た 情報をその都度追補するという方法で、できる限り最新情報が提供できるように努力してきました。ところが、新情報があまりにも多種多彩であることもあっ て、追補の方法では限界に達しました。そこで、この度、全訂版を掲載することにしました。
この全訂版は、当事務所が継続的に参加している勉強会やスポットで開催される各種研修会の場で、現役の医療従事者から直接得た貴重な情報がベースになっています。

• 山口クリニック院長・山口研一郎先生
• 湖南病院名誉院長・石橋徹先生
• 滋賀県立リハビリテーションセンター部長・加藤寿一先生
• 京都大学医学研究科脳病態生理学（精神医学）教室・上田敬太先生
• 東京慈恵会医科大学リハビリテーション医学講座講師・橋本圭司先生
• 青山学院大学非常勤講師（臨床心理士）・中野光子先生

ほか、勉強会等を通じていつも貴重なご意見や情報を提供してくださる臨床心理士、言語聴覚士、作業療法士、医療ソーシャルワーカー、自立支援センター相談員、作業所指導員の方々に感謝致します。

平成２１年９月２７日

弁護士法人穂高　スタッフ一同

第１　はじめに 〜未だに見放され途方に暮れている高次脳機能障害者とその家族〜

高次脳機能障害は、近時においてようやく、徐々に社会的認識が得られつつありますが、まだまだ不十分な状態です。医学的にも未解明な部分が多く、診断基準も確立されているわけではありません。
特に、脳外傷による高次脳機能障害の分野では、そもそも脳損傷（びまん性軸索損傷）を確認できる明確な科学的方法はありません。
脳外傷の先進国であるアメリカやオーストラリアにおいては、受傷後の意識障害レベルが軽度で、しかもＣＴやＭＲＩ画像で脳損傷所見が確認できないケースで も、脳外傷による高次脳機能障害を診断する基準が設けられ、認知リハビリやその他の支援体制があります。
ところが、そのようなアメリカやオーストラリアに遅れること２０年と評価されている日本では、精通する専門医が極端に少なく、多くの医療機関において見過ごされ、治療の対象外として放置されている現実が根強く残っています。
すなわち、脳外傷による高次脳機能障害であるのに、脳神経損傷の神経学的検査を全く実施せず、ＣＴやＭＲＩの画像だけ見て「異常がないから脳外傷はない」と簡単に「異常なし」の『診断』がされ、治療の対象外とされ放置されている被害者が少なくありません。
特に受傷直後の意識障害や身体機能の障害の有無や程度が判然としなかった人に多く（というより大半）見受けられます。
これら見捨てられた人は、一見すると健常人と見分けがつかず、脳に障害がある人であるとは容易にはわからないことから、社会の理解も得られず、就労や就学 といった社会生活が不能となり、自宅に引きこもってしまい症状を悪化させてしまっています。そして、平成１８年１０月に施行された高次脳機能障害自立支援普及事業に基づき各地方や地域で構築された自立支援地域ネットワークも、地域間格差が大きく、高次脳機能障害の鑑別診断や認知リハビリのノウハウやスタッフを備えている医療機関は僅かであり、まともな診断やリハビリを受けるためには、遠く県外まで出かけなければならない現状が未だに残っています。

このように“見えない障害”をもつ軽症の脳外傷者は、社会的に理解されていないばかりか、医療の場においても適切に処遇されていない現状が根強く残っています。
そして、自賠責保険の後遺障害認定基準や手続きも、多くの問題を含んでいて、高次脳機能障害であるのに、それを否定して非該当か頸椎捻挫その他で１２級から１４級の後遺障害の認定をしているにとどまり、裁判所もその自賠責保険の認定を追認する傾向が顕著です。

その結果、高次脳機能障害者とその家族は、最初に、医師・医療機関から見放され、以下順次、社会福祉施設、自賠責保険、依頼した弁護士、自賠責保険の認定に追随する裁判所から見放され、自助努力を強いられながらも途方に暮れています。

加害者本人及びその関係者、医師、医療機関、行政、自賠責保険の認定スタッフ、依頼された弁護士、裁判所、誰も責任をとろうとはしません。

名古屋市総合リハビリテーションセンター・リハビリテーション部長医師蒲澤秀洋医師は 「当センターで日々脳外傷者の診療を行っていると、救急搬送された医療機関において、脳外傷でありながら脳外傷と診断されず、『異常なし』と診断されて在 宅生活や社会生活の場に送り返されている脳外傷者が、如何に多いかに気づく。これらの脳外傷者のなかには、後遺症としての高次脳機能障害によって就労や就 学が困難なために、自宅に引きこもってしまう者、いったんは復職あるいは復学をしても、高次脳機能障害や感情コントロールの障害があるためにトラブルを容 易に引き起こし、社会生活を継続することが困難になる者が大勢いる。これらの脳外傷者の背景を調べてみると、身体障害がなく（あってもごく軽症）、高次脳 機能障害もごく軽症のために見過ごされていて、救急搬送された医療機関においては『治療すべき病態がない』と判断された。いわゆる“見えない障害”をもつ 軽症の脳外傷者であった。」「以上のように、“見えない障害”をもつ軽症の脳外傷者は、社会的に理解されていないばかりか、医療の場においても適切に処遇 されていない現状があると考えられる。」と指摘されておられます。

神奈川リハビリテーション病院・リハビリテーション部長・大橋正洋医師も 「意外なほど医師からの的確な説明や対応法の指示がないことが多い。家族はとまどいながらも患者の問題行動への対応に追われている。」「画像検査でほとん ど所見がない場合でも、重度の記憶や遂行能力の障害、あるいは行動障害を示す場合が多いことを知っておくべきである。」と指摘しておられます。

さらに、湖南病院名誉院長である石橋徹医師は、「本邦では『鞭打ち損傷は頚椎の疾患である』という考えを持つ医師が多い。ところが、鞭打ち損傷では頚椎が異常な動きをして脳に負担を掛けるために、軽度外傷性脳損傷mild traumatic brain injury(mildＴＢＩ)と いう脳の病気が起こることがある。この病気は毎年世界で１０００万人が罹ると推定されるほど頻度の高い病気であるが、本邦では殆ど注目されておらず、知ら れていない。本邦では、この病気の被災者は、通常の鞭打ち損傷と診断されて脳障害は見過ごされやすい。この病気の究極の治療法は再生医療であるが、現在こ の病気のために家庭復帰や社会復帰が出来ない方々に対して医療と福祉の両面から支援が必要である。軽度外傷性脳損傷は、脳の中で軸索と呼ばれる神経線維が あちこちで機能しなくなり、脳の中で一種の停電が起こることであり、それによって起こる症状は、記憶力や理解力が衰えたり、根気がなく、怒りっぽくなった り、失神や痙攣発作が起きたり、脳神経が麻痺して臭いや味が分からなくなったり、目が見え難くなったり、耳が聞こえ難くなったり、手足の運動や感覚が麻痺 して、箸が使い難くなったり、歩き難くなったりと様々である。さらに排尿や排便にも支障を来すことがあり、社会生活へ影響してくる。この病気を診断するに は、脳・脊髄・末梢神経を丁寧に診察することだが、脳症状に関連する各診療科、眼科、耳鼻科、泌尿器科の検査を受けると病気が詳しく分かる。この病気では 通常のＭＲＩでは画像に異常が出ないことが多く、そのため気のせいにされたり、心身症にされやすいので要注意である。」と警鐘されています。

このように、専門医からも見過ごされ見放されている高次脳機能障害者、特に軽度の脳外傷の高次脳機能障害者 （Ｍ−ＴＢＩ）が多いことが指摘されているのですが、その原因としては、もともと高次脳機能障害が専門家でも見過ごしやすい『見えにくい障害』だからだ、 と説明されているのが通常です。

しかし、その真の原因は、そもそも関係当事者全員が「まともに見ようとしなかったから見えない」という点にあるように思えてなりません。
本書では、真の原因がそこにあると考え、見過ごされることなく、適正な後遺障害の認定を受ける方法につき、アドバイスしたいと思います。

]]> http://www.hodaka-law.com/rule/34/feed/ 0 http://www.hodaka-law.com/advice/420/ http://www.hodaka-law.com/advice/420/#comments Thu, 22 Feb 2007 13:08:31 +0000 hodaka_admin http://hodaka-lpc.sakura.ne.jp/hodaka-law/wp/?p=420 続きを読む →]]> はじめに（置き去りにされ途方に暮れるご家族）

高次脳機能障害患者にとっての問題の核心は、人間関係障害ないし社会生活障害によって、就労することが極めて困難な状態にあることです。厚生労働省が平成15年に開示した統計によると、高次脳機能障害者の就職率は、わずかに４％と指摘されています。

ですから、交通事故や労災事故によって高次脳機能障害が発症した被害者に対しては、早期の段階での適切な治療とリハビリ、就労支援はもとより、就労不能の場合を踏まえた十分な賠償がなされることが必要となります。

ところが、現状では、十分な治療も、リハビリも、就労支援も、賠償もされておらず、また、適切なアドバイスが出来る専門機関も極端に少ないことから、自助努力の方法さえわからず、途方に暮れていらっしゃる被害者と家族の方が多数おられます。

では、何故、このように高次脳機能障害者とそのご家族に対して、十分な治療、リハビリ、支援、賠償がなされていないのでしょうか。その原因は以下に指摘する点にあります。

高次脳機能障害被害者が十分な支援・賠償を受けられない原因

（１）医師

高次脳機能障害に精通しておられる専門の医師が少ないことがあげられます。また、よくある例としては、事故によって重篤な脳外傷を負い、生死をさま よう意識不明の重体で病院に運ばれてきた患者が、治療によって意識が回復し、症状も落ち着いてくると、担当主治医としては、「医師としての使命は全うし た」、「もはやすることはない」と思い、患者を退院させます。家族の方も「本当に助かってよかった」、「あの状態から、よくぞここまで奇跡的に快復してく れた」と思っていますので、そのときは何も疑問に思うことなく退院を喜びます。

ところが、高次脳機能障害の問題は、そのあとに発生します。家族や親しい人達、職場の同僚達が、「どうも様子がお かしい」、「事故前と人が変わってしまった」と感じて、主治医に相談します。しかし、主治医は、必ずしも高次脳機能障害の専門医ではないことから、躁鬱病 か何かではないかと考えてしまい、そのまま放置、あるいは精神科に転科させてしまい、脳外傷の問題として十分に診てくれません。

その結果、症状改善に極めて重要な早期の適切な認知訓練等のリハビリ（認知リハビリ）が開始されないことにより、周囲の無理解による心因反応（ストレス）も加わって閉じ籠もりがちになるなど症状を悪化させ、やがて症状が悪化したままの状態で固まってしまいます。

（２）リハビリ機関

このように医師が脳外傷の問題として十分に診てくれないことから、リハビリを開始するよう指導してもらえず、早期の適切な認知リハビリがされないこ とが圧倒的に多いのですが、リハビリの機会があっても、医師に高次脳機能障害の専門医が少ないことと関係して、そのリハビリの専門療法士の数も少ないのが 現状です。

実際、高次脳機能障害者に対する特有の（認知）リハビリに正面から取り組んでいる公的機関は、現状では神奈川県と愛知県だけと指摘されています。その公的機関でさえ、リハビリの内容が確立されておらず暗中模索の手探り状態であることが指摘されています。

さらに、高次脳機能障害の症状は多種多様であることから、画一的なリハビリには馴染まず、理学療法士、作業療法 士、言語聴覚士、臨床心理士、職能訓練士など、それこそ多種多様の療法スタッフによる個別の指導が必要となります。しかし、そもそも専門の療法士が極端に 少ない現状であり、それだけ多種多様のスタッフを常時具備しておくことは、公的で大規模の医療機関ですら容易ではありません。

（３）社会保険制度

これまで高次脳機能障害に対する認知リハビリは診療報酬（保険点数）の対象になっていませでした。平成１８年４月の改訂によって診療報酬の対象とされ、前 進はしました。しかし、リハビリ期間は１８０日間（半年間）に限定されています。症状の改善が期待出来る若年者に対しては、事故後２年間は、症状固定とせ ずにリハビリを継続する必要性が高いことが指摘されていることからすると、半年で打ち切りという制度は不十分と言わざるを得ません。また、高次脳機能障害 者の認知リハビリの方法としては、その社会性の低下を改善する為にも、２０人〜３０人規模のグループによる集団リハビリが有効であることが指摘されていま すが、今回の改訂によって１日に１人２単位（４０分）として９人程度しか保険適用されなくなりました。さらに、高次脳機能障害は発症後１年以上経過してか ら、初めてリハビリを受けるケースが圧倒的に多いのですが、今回の改訂では慢性期に入っているといことで保険適用されません。不十分と言わざるを得ませ ん。

（４）職業センター

ここでも高次脳機能障害の専門のスタッフが極めて少数であり、小規模のセンターでは職員の経験不足のため、正しい職能評価が出来ていないことが報告されて います。また医療機関の医療体制の脆弱性と相まって医療機関との適切な連携がとれておらず、医療機関から職業センターへの移管のタイミングを失いがちであ ることが指摘されています。

（５）地方自治体から

平成１８年４月から、障害者自立支援法が施行され、この１０月からは、同法に基づき「高次脳機能障害支援普及事業」が実施される予定です。しかし支援の実施機関である市町村内に、高次脳機能障害やそれにまつわる社会問題について豊富で深い知見のある支援専門スタッフが決定的に不足し ています。例えば、医療による支援の限界を超えるということで、医師が市町村に相談するようアドバイスしたところ、紹介された市町村のスタッフから、「こ こでは十分な支援が出来ない。いい医師がいるから。」として、紹介した医師を逆に紹介されてしまった、という笑えない話しがあったようです。専門スタッフ の育成は一朝一夕で出来るものではありません。少なくない予算も伴う事業です。まだまだ、当事者や当事者団体の自助努力が長期に渡って継続されざるを得ないようです。

（６）職場・親族、その他近隣

脊髄損傷等の伝統的な整形外科的後遺障害患者や、一見して精神障害を負っているとわかる人のように、ハンディーを背負っていることが一見明白な人に関しては、職場の理解が得られ易く、現に支援体制も確立されていることから、就職については一定の成果があがっています。

ところが、高次脳機能障害患者は、外見上、何の障害も持っていない人と見分けがつきません。ですから、世間や職場から、障害を持っているとは容易に理解されません。

集中力がない、物覚えが悪い、朝起きられないなどは、やる気がないからだ、ただのサボリだ、と判断されてしまいま す。また、自分の非を認めない、協調性がない、キレやすいのは、性格が悪いからだ、変わり者だ、と思われてしまいます。高次脳機能障害という脳疾患がある からだとはなかなか理解されないのです。外見上は、何ら障害を持たない人と、全く変わらないからです。

ですから、幸運にも職場復帰や再就職ができた場合でも、周囲と軋轢を生み、結局、解雇されたり退職せざるを得なくなってしまい、継続的・安定的な就労が困難な状態となっています。

また、親族や近隣等の周囲の人達は、高次脳機能障害患者が、外見上、何の障害も持っていない人と見分けがつかない ことから、ご家族の方が、家庭内において、間断なく、どれほど緊張を強いられているか、どれほど大変な心労・苦悩を負っているか、については知る由もな く、わかってくれません。

（７）自賠責保険や労災保険

労災保険は、平成１５年１０月１日、後遺障害等級の見直しをしました。しかし、その改訂された内容は、従来の伝統 的なＡＤＬの機能レベル（ないし介護レベル）を中心とした基準から脱却しておらず、高次脳機能障害の議論の核心である人間関係障害ないし社会生活障害の有 無と程度を中心とする就労可能性の有無程度に正面から着眼した基準とはなっていません。

その結果、就職などおよそ不可能で、労働能力喪失率は１００％である事案であっても、日常生活が介護なくして出来るのだからとの理由で、後遺障害等級としては５級以下の認定（すなわち就労によって所得を得ることはある程度は可能だという認定）がされてしまいます。

自賠責保険は、旧基準を維持したままであり、労災保険よりさらに低い等級認定がされる傾向にあります。そして労災 保険がこの度の改正で認めた看視（ないし介助）の概念がなく、たとえ看視が必要な状態であってもそれが等級認定に反映されることがないため、５級以下の認 定に止められてしまいます。

何よりも問題なのは、自賠責保険が他覚所見至上主義の弊害に陥っている点です（あえて「弊害」との言葉を用いまし たが、大量の後遺障害事案につき、迅速に後遺障害等級の認定をするためには形式的・画一的に事務処理をせざるを得ないという事情があります）。確かに、自 賠責保険は、認定困難事案を特別の審査項目として実質的判断をしようとの試みはあるのですが、審査の結果としては、受傷直後に６時間以上の半昏睡以上の意 識障害がないケースで、しかもＭＲＩ画像上、受傷後３カ月以内に脳室の拡大や脳萎縮の症状経過が診られないときは、高次脳機能障害としての後遺障害を認め ないか、認めたとしても極めて低い認定にとどめる傾向にあることは否定できません。

ところが、高次脳機能障害の症状の有無・程度とＭＲＩ画像所見の有無とは、必ずしもリンクしません。脳萎縮が進ん でいるのに何ら症状がない人もいれば、脳萎縮や脳室拡大等の画像所見がないのに高次脳機能障害の症状がある人がいます（それは、頸椎や腰椎にヘルニア所見 があっても疼痛がない人がいるのに、ヘルニア所見がなくとも疼痛症状がある人がいるのと同じです）。

さらに問題なのは、先に医師のところで述べましたように、高次脳機能障害の専門医が少なく、患者は治ったと思い、 家族の相談があっても経過観察的にＭＲＩ撮影をしていないことから、脳萎縮や脳室拡大の画像そのものがない点です。他覚所見至上主義の自賠責保険からすれ ば、画像での疾患の確認のしようがなく、高次脳機能障害の後遺障害の認定をすることには消極的な判断ととならざるを得ません。

（８）弁護士

もともと交通事故外傷に精通している弁護士の数は多くありません。実際、損保会社の顧問弁護士でもしていない限り、交通事故外傷につき踏み込んだ理解を得ることは困難です。

ですから、高次脳機能障害といった難しい疾患に関する賠償の相談を受けても、直ちに、将来の裁判を踏まえて、どの ような準備をしていよいのやら皆目分からない弁護士が大半です。従って、賠償につき弁護士に相談されても証拠の集め方や今後の手順などにつき適切なアドバ イスを受けられないで終わるケースが少なくないと思われます。

ましてや、今後の快復の点でも、賠償のための証拠資料の収集の点でも、最も重要なタイミングとなる高次脳機能障害を疑う症状が発症した段階で相談された場合、これに対し、的確なアドバイスができる専門家弁護士は極めて限られてきます。

（９）裁判所

裁判所が自賠責保険の後遺障害の認定の追認機関に過ぎない傾向にあることは、古くから指摘されており、その傾向は 現在も変わっていません。自賠責保険が『看視』というファクターを定めていないことから、裁判所も看視の必要性を認めて将来の介助費用を賠償として認める ことについては極めて消極的です。

裁判所が消極的な判断に終始している原因は多岐に渡りますが、一因として、裁判所が自賠責保険の後遺障害の等級認定を超える踏み込んだ積極的な判断をしようにも、判断の対象となる証拠資料が、被害者側の代理人弁護士から提出されていない、ということがあげられます。

（当事務所において、裁判所に対し、自賠責保険の認定にとらわれず、高次脳機能障害被害の本質に即した被害の深刻性の主張と立証をし、画期的判決が得られた事例もご覧ください。）

現状

このように、現在でも、高次脳機能障害者とその家族は、治療、リハビリ、支援、賠償の各領域で、十分な手当てがな されていません。厚生労働省が開始した高次脳機能障害者支援モデル事業も、平成１６年３月で一応の終結をみつつあります。しかしながら、現実には、高次脳 機能障害患者が利用できる社会資源は現在でもほとんど無く、適切な治療やリハビリが出来る専門機関も数えるほどしかない、そのため、高次脳機能障害者やそ の家族は、遠く県外まで足を伸ばして支援機関を模索するが、十分な成果をあげられていない、というのが、医療やリハビリに携わる人たちの現場の声です。

本人とその家族は、高次脳機能障害者を支援する各種ＮＰＯ団体を通じて　暗中模索の中で自助努力を強いられていますが、快復のための治療はもとより生活を再構築するための糸口すら掴めていない状況が続いているという、団体内部からの指摘があります。

ご家族の方へ

このように高次脳機能障害者の治療、リハビリ、支援、賠償が抱えている問題は、多くの関係各機関にまたがる問題で あることから、一機関一個人の努力だけで解決できることでもなければ、一足飛びに解決できる問題でもありません。目の覚めるような十分な解決策は、あると は言い難いのが現状なのです。

しかし、それでも、現状の中で、少しでもよい結果を得る方策として、以下の点がアドバイスできます。

1. 自分達だけで問題を抱え込んでしまって悩むのではなく、インターネット検索などを通じて、とにかく高次脳機 能障害に多く関わっている医療機関（リハビリ機関を含みます。）、各種支援団体、弁護士等を探し出し、関係諸機関に相談しつつ、解決策を見い出していくと いう方法です。
   決して数は多くはないのですが、暗中模索の状態ながらも、高次脳機能障害患者の社会復帰や支援に向け、手弁当で、一生懸命、関係各機関との合同の勉強会等に参加し、問題解決に取り組もうとされている医師、療法士、支援団体があります
   ただ、注意して頂きたいのは、近くの病院だから、知り合いの紹介の弁護士だから、無料だから、という理由で安易に治療や相談を受けるのは控えられた方がいいでしょう
2. そして、何よりご家族の方が一番よくわかる、患者本人の異変（人が変わった、キレやすくなった、物覚えが悪 くなった等）に気付いたときは、毎日、本人の行動観察日誌をつけてください。本人の顔写真も撮っておくのがいいでしょう。事故前より人相が悪くなっている のが通常だからです。また、職場に復職されているケースでは上司や同僚から詳しく様子を伺い、職場でこんなことがあった、という内容を、具体的に克明にメ モを取っておいて下さい。これらの日誌、写真、メモは、医師や自賠責保険や裁判所に症状を説明する重要な証拠資料となります。
3. また、主治医に対しては、行動観察日誌やメモを基にして現状を説明し、３カ月ないし半年のスパンでＭＲＩ写 真を撮るよう依頼して下さい。それがなけば自賠責保険で納得ゆく後遺障害の認定がなされることは期待できません。主治医が協力的でないとか、専門でないと かの事情があれば、紹介状を作成してもらって専門の医師（精神科ではなく脳外科か脳神経外科の医師）のいるところに転院する方がいいでしょう。
4. そして、高次脳機能障害であることが判明したときは、早期の段階で認知リハビリを受けることが重要です。発 症からリハビリまでの期間が短ければ短かいほど良好な成績が得られる傾向にあるからです。この早期のリハビリがされないときは、その後の近隣や職場等の無 理解等によるストレスなどの心因反応も加わって症状を悪化させてしまい、悪化させたままの状態で症状を固めてしまいます。

以上、少しでもよい結果が得られることを、心よりお祈りしています。

その医師から、随分以前より『壊れた脳　生存する知』（山田規畝子著）という本を読んでみることを勧められていました。ところがこれまで中々読む機会がありませんでした。ようやく機会があって読んでみたところ、あまりの内容の凄さに一気に読み切ってしまいました。

この本は、整形外科医である山田規畝子氏が重篤な高次脳機能障害となるも、その懸命なリハビリの結果、みごとに社会復帰を果たされた過程が記されたものであり、「今 なお周囲の無理解や医療関係者の心ない言葉に傷つき、くじけそうになっている同病の方々や家族のみなさんにとって、いくばくかの励ましとなれば幸い」「自 由には動けないことを周囲に説明できない患者さんが少しでも理解を得てもらうための説明の書として利用してくださることを願っている」との思いで、重い症状にもかかわらず４年以上の歳月をかけて書かれたものです。

本書については、各メディアに大きく取り上げられ、インターネット上も多数のレビューが掲載されていますが、我々なりの紹介を試みたいと思います。

山田氏は、整形外科病院の院長であった３４歳の時に脳出血と脳梗塞で高次脳機能障害となり、目の前の階段が上りなのか下りなのかがわからない（空間性認知障害）、数分前のことが覚えられない（記憶障害）、思ったことを伝えようにも適切な言葉が出て来ない（言語障害）などの症状が出ました。

しかし、山田氏は懸命のリハビリの結果、２年半後に医師として職場復帰します。ところが、職場復帰を果たして半年ほど経過した３７歳のとき、再び脳出血を起こします。今回の脳出血は、執刀医が「これはダメだ」と思ったくらいの大量出血で、脳の右半球の大半を占拠した血の塊りによって損傷された部位は、前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉と広範囲でかつダメージの程度も大きいものでした。

その結果、前回より重篤な高次脳機能障害の諸症状が顕現し、人の絵を描くと左 半分を無視して描く（半側空間無視）、生きる気力がなくなる（発動性の低下・意欲低下）、服を着たり脱いだりできない（着衣失行）、といった新たな症状が 出ました。また左半身が麻痺し、食べ物を上手く飲み込めない（嚥下障害）、呂律が回らない（構音障害）といった症状も出ました。

しかし、ここでも懸命のリハビリをして老人保健施設の施設長として社会復帰を果たされます。

壮絶の一語に尽きます。以下、特に参考になると思われる記述を抜粋してみました。

抜粋

高次脳機能障害の患者さんへ

• 「たくさんの人と会話することが、このうえないリハビリ」
• 「繰り返し練習することが、リハビリに多大な効果をもたらすことを体で知った」
• 「なんといっても一番のリハビリは社会復帰だった」
• 「リハビリを人まかせにしてはいけない」
• 「『医者の言うことを聞いてればいい』は間違い」
• 「専門家の言うことはあくまで参考意見」
• 「自分の症状にきちんと向かい合ってみる」

※なお、本書の解説を担当された神経心理学の権威でありカリスマ医師と称される山鳥重教授は「何にもまして彼女の手記は、障害者本人の生活復帰への強い意志がいかに回復にとって重要な役割を果たすものかを、具体的な形で教えてくれる」と指摘されておられます。

ご家族の方へ

「高次脳機能障害では、知能の低下はひどくないので、自分の失敗がわかる。失敗したとき、人が何を言っているのかもわかる。だから悲しい」
「肉親くらいは優しくしてくれるかというと、ところがどっこい。・・『しっかりしろ』と容赦ない。さらに落ち込む」
「どうか、やたらと叱責したり、『しっかりしなさい』とお尻を叩くのを控えていただきたい」「『ガンバレ』と言われて、『ハイ』とがんばれるような病気ではない」「感情はないわけではなく、ひどいことを言われれば、心は傷つく。結果的にやる気がなくなり、ますます悪い方向へと進むだけ」
「反対に、病状を案じるあまり、『いいのよ、何もしなくて。病気なんだから』と大事にしすぎるのも考えものだ。それでは社会で出そびれて、引きこもってしまうケースもある。」
「できなくなったことばかりに目をむけるのではなく、現状で『これもできる』『あんなこともできる』ということを探し、患者さんのプライドを尊重しつつ、サポートしていただければと、せつに望む」

医療スタッフの方へ

「日本には、少数の例外をのぞいて、この病気をきちんと理解している医師はほとんどいない。専門的に治療が行える医療機関も極端に少ない」
療法士についても「充分な理解を持っている専門家がどれだけいるのか。」「不用意な発言で患者のやる気をそいでしまっていることが少なくない。」
「横柄な医師、高齢の患者さんをまるで赤ん坊か幼児と勘違いしているかのような看護師など、患者を自分より劣った人間のように扱う医療関係者が多いことも、患者の立場になってあらためて実感した」

皆さんへ

高次脳機能障害者は「大人としてのプライドは心の中にしっかりと残っている。」「人間としての誇りまで、どこか遠い過去に置き忘れたわけではない」
誇りを守るために「私たちは自分の障害と向き合い、落ち込みながらも、なんとか頑張ろうとしている。そのことをわかってもらいたい。ひとりの人間として扱ってもらいたい。」

どれもこれも重くのしかかってくる言葉です。

最後に、本書は、高次脳機能障害を取り扱う弁護士や裁判官にも貴重な情報を提供してくれていることを指摘しておきます。

高次脳機能障害の各症状は各種文献でその概要を知ることが出来ますが、具体的な被害者の症状や認知の内容については、ご家族の方でもわかりません。本人も正確に我々に伝えることは困難です。

その点、本書は、その症状や認知内容を具体的にイメージする手掛かりになるものとして大変有益です。

たしかに、自覚症状は、その性質上、純粋に主観的なもの以外ではあり得ず、当の本人以外には神経心理学の専門医で さえわからないという限界はあります。そのような限界はありますが、山田氏は医師であるだけに、可能な限り自身の各種の自覚症状や認知障害の内容を冷静 に、そして分析的に述べておられます。読んでいて、なるほど、あの被害者の認知内容もそのようなものであったかも知れない、と具体的にイメージ出来ること が多々ありました。

是非、「壊れた脳　生存する知」読んでみて下さい。

交通事故で頸髄（脊髄）を損傷され、一命はとりとめたものの四肢麻痺で寝たきり状態となる交通事故の被害者の方がいらっしゃいます。退院後ご自宅で療養される場合は、ご家族や看護士による介護が必要となります。そのような在宅高位頸髄（脊髄）損傷被害者のご家族による在宅介護は限界状態にある、と言われて久しいものがあります。
在宅介護者の過酷な介護の実態について、裁判所はどの程度まで認識し、賠償論に反映しているのでしょうか。
本稿では、その点についての検証をし、主として裁判所に向けての提言を試みたいと思います。

]]> http://www.hodaka-law.com/rule/36/feed/ 0 http://www.hodaka-law.com/rule/37/ http://www.hodaka-law.com/rule/37/#comments Wed, 15 Jul 2009 00:55:11 +0000 hodaka_admin http://hodaka-lpc.sakura.ne.jp/hodaka-law/wp/?p=37 続きを読む →]]> 間違いだらけの高次脳機能障害　第１回 Q＆A

この章に出てくる質問

解説

１　順番

答えの理由は簡単です。事故前と事故後を通じて、実生活での障害者の赤裸々な問題行動を直接見ている時間が圧倒的に長いからです。実生活で接している時間の長さがポイントですから

1. 同居の親族・職場の同僚
2. セラピスト（言語聴覚士、作業療法士、臨床心理士）
3. 主治医

の順番となります。
以下、主治医、セラピスト、同居の親族・職場の同僚の順に検討していきます。

２　主治医

主治医は、障害者と接している時間はせいぜい５分程度と短いこと、診察室は実生活とは対極にある静謐な環境で、障害者に対するストレスがないこと、障害者も５分程度であれば礼儀正しくしていられること等から、障害者の問題行動が把握出来ません。高次脳機能障害に精通する医師は、診察室の中での数分の診察（望診、視診・問診）では患者の障害像を知るには限界がある（むしろ何もわからない）ことをよく知っておられます。ですから、必ず、セラピストや同居の親族の方からの情報を精査し検討しています。

３　セラピスト

セラピストは、リハビリルームという限られたスペースで最低でも１時間、グループ（集団）リハビリとなれば半日近く障害者に接しています。そして、時間がたつと障害者も消耗し、ストレスが溜ってきます。またリハビリ期間は１年を超えるケースが大半です。そうすると、セラピストと障害者との壁も無くなり、セラピストは障害者の問題行動を把握しやすくなります。とにかく、セラピストの障害者が抱えている具体的な問題行動に対する情報量の多さは、主治医を圧倒しています。ですから、障害者の症状の内容や程度について主治医はセラピストから情報を求めるのです。

ただ、セラピストも、障害者の具体的な問題行動をすべて正確に把握しきれているわけではありません。それは、リハビリルーム内では、実生活における障害者の問題行動がそのままストレートには顕現しないという限界があるからです。

障害者がリハビリルーム内にいるときは、実生活や仕事場面のような複雑で漠然とした情報に瞬時に反応しなければならないという環境にはありません。限定された特定の課題を達成するという目標が定められ、その課題を達成するため、セラピストは障害者の集中力を高めることこそす れ、作業を阻害することはしません。ところが、実生活では、作業中に電話での問い合わせ、突然の指示内容の変更等、障害者にとっては、予期せぬ課題が生 じ、それに対し臨機応変に柔軟な対応をすることが求められます。以上の結果、リハビリルーム内では、記憶や注意やプランニングといった認知機能につき特に問題がないとされる場合でも、実生活においては圧倒的な情報量の中で対処できずにパニックになったりする障害者は稀ではありません。

このようなことから、静謐な環境の下で作業目的が特定されているリハビリルーム内では、実生活における障害者の問題行動が ストレートに顕現しにくいので、セラピストは、同居の親族や職場の同僚が指摘する障害者の問題行動を想像は出来ても実体験出来ないという限界があるので す。セラピストはそのことをよく知っておられます。

補足

さらに、セラピストは、治療意欲がない障害者、治療意欲があっても人格情動障害が顕著な障害者、精神科の投薬治療を受けている障害者の問題行動を知ることは出来ません。

1. 病識欠如があって治療意欲がない障害者は、リハビリにまともに取り組もうとしませんから、セラピストにとっては病識欠如以外の問題行動を把握することは困難です。
2. 治療意欲があっても感情易変や易怒性が激しいなど感情コントロールが出来ない障害者は、リハビリの対象外とされて精神科に回されます。セラピストは障害者の存在すら把握していません。
3. うつ病を合併していたり、易怒性などの情動障害を抗精神剤によってコントロールしているなど精神科の投薬治療を受けている障害者もリハビリの対象外とされています。投薬治療によって、集中力ないし注意力が低下しているため、リハビリ適応がないからです。

４　同居の親族・職場の同僚

このように、リハビリルームによる障害者の問題行動の把握には限界があることから、主治医もセラピストも、同居の親族や職場の同僚などから、実生活での具体的な問題行動を入手しようとするのです。

神奈川リハビリテーション病院・リハビリテーション部長大橋正洋医師は、その著書で、「障害認定の場面では・・患者と生活を共にしている家族や・・職場の上司や同僚などからの報告が、医学的検査所見や神経心理学的検査所見と同じくらいに重要な判断材料」と明言しておられます。

＜次回テーマのご案内＞

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高位脊髄損傷で寝たきり状態になった、
高次脳機能障害で記憶障害、コミニュケーション障害、すぐにキレルなどの人格情動障害となった。

それらの障害のあるお子さんやご主人、奥さんを日々、介護し介助しておられるご家族の心労は、我々の想像を超えるものがあると思われます。

それらご家族の方ご自身、以下のようなご経験はありませんか？

• バラエティー番組を見ていても、突然、涙が溢れだした。
• あの時、ああしていれば事故は起こらなかったかも知れないと、考えても仕方のないことを、何度も何度も繰り返し考えてしまう。
• 一人ぼんやりしていることが多くなった。
• 忍耐の限界に達し、介護中についキレてしまうが、次の瞬間、途端に自己嫌悪に陥りしばらく立ち直れない。
• 自分の嫌な面を思い知らされる、自信を無くしてしまう。
• 将来に希望が持てない。
• 時には一人になって心身を休めたいが、支援機関は脆弱であり、支援機関に恵まれていても交代要員になってくれない。
• 思い切って一人でショッピングに出てみたが、家のことが気になって仕方がない、罪悪感に苛まれ自己嫌悪に陥った。
• これまで、周囲から「頑張って」という言葉を何度聴かされてきたことか。そして、その言葉に、これまでどれほど傷つけられてきたことか。悪気がなく気遣いのつもりで言っていることがわかるだけに、怒りを露わにも出来ず、じっと堪えているしかない。それが却ってストレスになる。
• 将来の経済不安を抱えながら、とにかく一人で前に進むしかないが、無理はいつまでも続かない。心身ともに疲労し、精神状態に壊れが生じつつある。
• 障害者が夫であるときは、妻は、落ち込んでばかりいられず、子供達に父の現状を説明し、家事従事の他さらに自身が家族の経済的基盤となるなど二重三重の役割を負担することを余儀なくされる。
• 障害者が子供の場合は、自分達が死んだ後のことが心配でたまらない。

以上は、これまで我々が体験した被害者のご家族の声です。他にもいろいろ辛い思いをされていることがあるかと思われます。

在宅高位脊髄損傷や遷延性意識障害の場合は、濃厚介護が必要であることが一目瞭然であることから世間の理解を得やすいのですが、高次脳機能障害の場合は、一見すると障害者であることが分かりません。ですから、世間の理解が得られず、裁判所からも理解してもらえず、将来の介助費用や近親者慰謝料も否定され、孤立無援の状態に置かれ、絶望感を覚えられることもあるでしょう。

遷延性意識障害の場合は、人格の喪失で、高次脳機能障害の場合は人格の変化で、どうしても他人と暮らしている錯覚に陥り、違和感を覚えてしまう。これまでの家族の団欒は完全に奪われていることでしょう。

在宅高位脊髄損傷の障害者の場合は、知能に問題がないことから、障害者自身 が、家族に迷惑をかけているという気持ちと、どうして満足ゆく介護をしてくれないのか、との狭間で揺れ精神状態がもたなくなり、それが介護している家族に も伝わる、緊張状態も生じる、などでお互いに辛い思いをされていることでしょう。遷延性意識障害の場合は、その緊張状態すら生じない。会話が全くないことでしょう。高次脳機能障害の場合も含めて、これらご家族の方には事故前の状態が元に戻ることは二度とないことでしょう。

多くのご家族の方は、インターネット検索を通じて、一度は、被害者家族の会に連絡をされ、相談まではされたご経験があるかと思われます。そして、会合に参加されたり、会員になって活動を継続されている方もあると思われます。

しかしながら、被害の状況や悩みの内容や程度が必ずしも同じでないことから、一枚岩ではなく、温度差を感じてしまい、疎遠になったり、途中で辞めてしまったりされる方もおられることかと思われます。

我々法曹は、この問題に関しては極端に無力ですが、ご家族を見ていて感じることがあります。

それは、とにもかくにも、家族会へのかかわりや参加を継続されている方々の方が、『目に力がまだ残っている』ということです。

ある家族会で中心的な活動をされている方の感想も、同じようです。

「相談を受けていても、自分の無力感を禁じ得ません。しかし、１時間前よりは重荷をわずかながらでも軽くなったと感じておられる方が多いように実感 しています。体験を同じくする人と話しをしたからといって肩の荷が下りることなどあり得ませんが、同じ悩みや憤り、戸惑いを分かち合えると感じ、その一瞬 でも肩の荷が下りたような気分になられるようです。」

「家族会では、お互いに、誰もが話しを聞いてもらう身であり、同時に話しを聞く側でもあります。抱えている問題の内容、経験の有無、被害者の家族としての認識の習熟度によって、どちらの側にもなり得るのです。」

「初めの頃は聞いてもらう側だったのが、いつのまにか聞く側に回っています。それが却って自身の励みにもなるようです。」

「家族会にかかわったところで、目の覚めるような解決策がそこにあるわけではありません。『独りじゃない。仲間がいる。』ただそれだけのことです。しかし、ただそれだけのことでも、大きな力になっていると感じます。少なくとも家族会とのかかわりを持ち続けている人は、そう感じているはずです。」

「介護者が元気でないのに、被害者本人が元気でいられるはずがない」ことを考えると、一人で悩んでいないということは、ことのほか重要なことのように思われます。

第１　非器質性精神障害の一般的理解

１　非器質性精神障害とは

非器質性精神障害とは、脳の器質的損傷を伴わない精神障害の ことを言います。器質的損傷とは、脳挫傷とか脳腫瘍とかで脳が物理的におかされている状態をいいます。ですから非器質性精神障害とは、脳が物理的におかさ れないのに精神症状が出ている場合をいいます。もちろん画像上の異常所見は見られません（但し、精神症状が重篤な場合は、ごく稀ですがＰＥＴやＳＰＥＣＴ 画像で脳血流が低下していることが所見される場合があります）。

２　具体的症状

病名としては、神経症（いわゆるノイローゼと呼ばれているもので、これには外傷性神経症、不安神経症、強迫神経 症、恐怖症、心気症、性神経症、神経性無食症、ヒステリー、不定愁訴症候群などに区分されています。）、心身症、躁鬱病、ＰＴＳＤ、精神分裂病、など各種 命名されています。
厚生労働省は、後遺障害の対象となり得る具体的精神症状としては、

1. 抑うつ状態
2. 不安の状態
3. 意欲低下の状態
4. 慢性化した幻覚・妄想性の状態
5. 記憶または知的能力の障害
6. その他（衝動性の障害、不定愁訴など）

を掲げています。

1. 抑うつ状態とは、
   持続するうつ気分、（悲しい、寂しい、憂うつ、希望がない、絶望的である等）何をするにもおっくうになる、それまで楽しかったことに対して楽しい感情がなくなる、気が進まない状態のことです。
2. 不安の状態とは、
   全般的不安や恐怖、心気症、強迫など強い不安が続き、強い苦悩を示す状態のことです。
3. 意欲低下の状態とは、
   全てのことに対して関心が湧かず、自発性が乏しくなる、自ら積極的に行動せず、行動を起こしても長続きしない、口数も少なくなり、日常生活上の身の回りのことにも無精となる状態のことです。
4. 慢性化した幻覚・妄想性の状態とは、
   自分に対する噂や悪口あるいは命令が聞こえる等実際には存在しないものを知覚体験すること、自分が他人から害を加えられている、食べ物に毒が入っている、自分は特別な能力を持っている等、内容が間違っており、確信が異常に強くて修正不可能であり、その人個人だけに限定された意味付けなどの幻覚、妄想を持続的に示す状態です。
5. 記憶又は知的能力の障害とは、
   ここでの記憶障害とは、解離性健忘と言って、自分が誰であり、どんな生活史を持っているかをすっかり忘れてしまう。生活史の中の一定の時期や出来事のことを思い出せない状態です。
   また、ここでの知的能力の障害とは、解離性（心因性）障害と言って、日常身辺生活は普通にしているのに改めて質問すると自分の名前を答えられない、1 ＋ 1 ＝ 3 のように的外れな回答をするような状態をいいます。
6. その他（衝動性の障害、不定愁訴など）
   上記の１〜５に分類出来ない症状で、多動（落ち着きのなさ）、衝動行動、徘徊、身体的な自覚症状や不定愁訴の状態をいいます。

]]> http://www.hodaka-law.com/rule/46/feed/ 0 http://www.hodaka-law.com/rule/405/ http://www.hodaka-law.com/rule/405/#comments Tue, 11 Mar 2008 10:26:44 +0000 hodaka_admin http://hodaka-lpc.sakura.ne.jp/hodaka-law/wp/?p=405 続きを読む →]]> ポイント

1	通常ならば軽快に向かう時期に、受傷部位とは関係のない部位に、強烈な自発痛を覚え、それが日々増強していく。
2	見えにくい障害であり、専門医が少ない。
3	『交通事故被害・泣き寝入りしないための７つの鉄則』の鉄則４〜６を遵守
4	ＲＳＤの疑いがあるときは、とにかく早期に徹底的な治療
5	ＲＳＤと素因減額とは、必然の関係ではない

第１　はじめに

ＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー症）も見えにくい障害のうちの一つです。
「地獄という名の病気があるならば、それはＲＳＤである」と表現されているように、そのような病態があることについては争いがありません。
しかしながら、その病因については未解明な部分が多く、各専門書で紹介される臨床像にも相当なバラツキがみられ、確立された診断基準もありません。
そして、適正な診断が出来る医師は少なく、少し治りが悪いと直ぐにＲＳＤの診断を乱発する傾向にある反面、RSDを疑わせる兆候があったにもかかわらず初期治療を怠った結果、本当にＲＳＤになった例があることも指摘されています。
このように、ＲＳＤの診断には困難を極めることから、自賠責保険上も裁判上も、ＲＳＤの認定には慎重にならざるを得ず、本当はＲＳＤ（もしくはＲＳＤ様の症状）なのに、そうではないと認定されてしまい、泣き寝入りを強いられる被害者が少なくありません。
適正な後遺障害の認定を受けるためには、医師任せにするのではなく、被害者自身で積極的に証拠収集しなければならないことになります。